Stichting Typisch maakt meer mogelijk!

Persoonlijke Informatie

Voornaam (*)

Achternaam (*)

Straat (*)

Huisnummer (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Email (*)

Geboortedatum (*)

(voorbeeld 01-01-1980)

Geslacht (*)

maak een keuzemanvrouw

In geval van nood

Wie kunnen wij tijdens je verblijf bij ons in geval van nood (ICE: In Case of Emergency) waarschuwen (denk bijvoorbeeld aan je ouders of vrienden)?

ICE naam (*)

Relatie t.o.v. deelnemer (bv. ouder, verzorger)(*)

ICE telefoonnummer (*)

Zorggegevens

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Wil je een zorgovereenkomst in het kader van PGB afsluiten met Stichting Typisch? (indien ja, dan nemen wij hierover nog contact met je op)

maak een keuzejanee

Medische Gegevens

Wat is je beperking of ziekte (*)

Vink aan wanneer je problemen hebt met
zienhorenspraakgeen van deze

Wanneer je één of meerdere hebt aangevinkt, welke problemen heb je en op welke manier moet hier rekening mee worden gehouden?

Heb je last van epileptische aanvallen? (*)

maak een keuzejanee

Zo ja, hoe vaak en in welke vorm? (*)

Zo ja, op welke wijze kan dan het beste gehandeld worden?

Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen of stoffen? (b.v. huisstof, latex, dieren)

maak een keuzejanee

Zo ja, waarvoor ben je allergisch?

Medicatie & Hulpmiddelen

Gebruik je medicijnen (*)

maak een keuzejanee

Zo ja, welke medicijnen, welke dosering en op welke tijdstippen?

Zo ja, hoe worden deze ingenomen

Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen?

maak een keuzejanee

Moeten er verpleegkundige handelingen worden verricht? (bv. katheteriseren, beademing, uitzuigen, injecteren)

maak een keuzejanee

Zo ja, welke en wanneer?

Gebruik je hulpmiddelen? (b.v. rolstoel, krukken, hoog-laag bed, aangepast bestek)

maak een keuzejanee

Zo ja, welke hulpmiddelen gebruik je?

Zo ja, wat neem je zelf mee?

Wannneer je een hoog laag bed en/of tillift nodig hebt, vul dan hier je lengte en gewicht in:

Verzorging

Heb je hulp nodig met het aankleden?

maak een keuzejanee

Zo ja, waarmee?

Moet je worden geholpen met het wassen/douchen?

maak een keuzejanee

Zo ja, waarmee?

Heb je hulp nodig bij toilet gang?

maak een keuzejanee

Zo ja hoe en waarmee?

Gebruik je incontinentie materiaal?

maak een keuzejanee

Zo ja wanneer? (altijd, alleen 's nachts, etc.)

Eten en drinken

Heb je hulp of hulpmiddelen nodig bij:
broodmaaltijdwarm etendrinkengeen hulp nodig

Moet het eten op een speciale manier worden klaargemaakt?

maak een keuzejanee

Zo ja, hoe?

Zijn er dieetwensen of bijvoorbeeld regels over hoeveelheden?

maak een keuzejanee

Zo ja, welke?

Zijn er verdere bijzonderheden wat betreft eten en drinken?

Slapen

Moet je nachts gebruik maken van bepaalde hulpmiddelen? (bv. spalken, hek voor bed)

maak een keuzejanee

Zo ja, welke?

Heb je een rustmoment nodig gedurende de dag?

maak een keuzejanee

Zo ja, wanneer en hoe lang?

Zijn er verdere bijzonderheden wat betreft slapen?

Activiteiten

Zijn er bijzonderheden bij het zwemmen?

maak een keuzejanee

Zo ja, welke?

Op welke manier verplaatst je je over langere afstanden?
LopenElectrische rolstoelHandbewogen rolstoel

Indien dit lopend is, maak je dan gebruik van de volgende hulpmiddelen?
Kruk(ken)LooprekRollatorGeen hulpmiddel

Welke afstand kan je afleggen?
50 meter100 meter500 meter1 kilometer2 kilometer3 kilometer4 kilometer5 kilometer of meer

Hoe lang kan je lopen?
5 minuten10 minuten15 minuten30 minuten45 minuten1 uur1,5 uur2 uur of meer

Welke afstand kan je in de rolstoel afleggen?
50 meter100 meter500 meter1 kilometer2 kilometer3 kilometer4 kilometer5 kilometer of meer

Hoe lang kan je in de rolstoel rijden?
5 minuten10 minuten15 minuten30 minuten45 minuten1 uur1,5 uur2 uur of meer

Overige

Beschik je over aangepast vervoer (*)

maak een keuzejanee

Heb je er bezwaar tegen dat foto’s c.q. video-opnamen, die gemaakt zijn tijdens activiteiten van Typisch, worden gebruikt voor promotie op de website, Facebook en in presentaties? (*)

maak een keuzejanee

Heb je nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn, of wil je nog ergens dieper op ingaan? Dan kan je dat hier invullen