Stichting Typisch maakt meer mogelijk!

We denken niet aan wat niet kan, maar doen wat wel kan!

Aanmeld formulier voor deelnemers

Persoonlijke Informatie

Voornaam (*)

Achternaam (*)

Straat (*)

Huisnummer (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Email (*)

Geboortedatum (*)

(voorbeeld 01-01-1980)

Geslacht (*)



In geval van nood

Wie kunnen wij tijdens je verblijf bij ons in geval van nood (ICE: In Case of Emergency) waarschuwen (denk bijvoorbeeld aan je ouders of vrienden)?

ICE naam (*)

Relatie t.o.v. deelnemer (bv. ouder, verzorger)(*)

ICE telefoonnummer (*)



Zorggegevens

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Wil je een zorgovereenkomst in het kader van PGB afsluiten met Stichting Typisch? (indien ja, dan nemen wij hierover nog contact met je op)



Medische Gegevens

Wat is je beperking of ziekte (*)

Vink aan wanneer je problemen hebt met
zienhorenspraakgeen van deze

Wanneer je één of meerdere hebt aangevinkt, welke problemen heb je en op welke manier moet hier rekening mee worden gehouden?

Heb je last van epileptische aanvallen? (*)

Zo ja, hoe vaak en in welke vorm? (*)

Zo ja, op welke wijze kan dan het beste gehandeld worden?

Ben je allergisch voor bepaalde medicijnen, voedingsmiddelen of stoffen? (b.v. huisstof, latex, dieren)

Zo ja, waarvoor ben je allergisch?



Medicatie & Hulpmiddelen

Gebruik je medicijnen (*)

Zo ja, welke medicijnen, welke dosering en op welke tijdstippen?

Zo ja, hoe worden deze ingenomen

Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen?

Moeten er verpleegkundige handelingen worden verricht? (bv. katheteriseren, beademing, uitzuigen, injecteren)

Zo ja, welke en wanneer?

Gebruik je hulpmiddelen? (b.v. rolstoel, krukken, hoog-laag bed, aangepast bestek)

Zo ja, welke hulpmiddelen gebruik je?

Zo ja, wat neem je zelf mee?

Wannneer je een hoog laag bed en/of tillift nodig hebt, vul dan hier je lengte en gewicht in:



Verzorging

Heb je hulp nodig met het aankleden?

Zo ja, waarmee?

Moet je worden geholpen met het wassen/douchen?

Zo ja, waarmee?

Heb je hulp nodig bij toilet gang?

Zo ja hoe en waarmee?

Gebruik je incontinentie materiaal?

Zo ja wanneer? (altijd, alleen 's nachts, etc.)



Eten en drinken

Heb je hulp of hulpmiddelen nodig bij:
broodmaaltijdwarm etendrinkengeen hulp nodig

Moet het eten op een speciale manier worden klaargemaakt?

Zo ja, hoe?

Zijn er dieetwensen of bijvoorbeeld regels over hoeveelheden?

Zo ja, welke?

Zijn er verdere bijzonderheden wat betreft eten en drinken?



Slapen

Moet je nachts gebruik maken van bepaalde hulpmiddelen? (bv. spalken, hek voor bed)

Zo ja, welke?

Heb je een rustmoment nodig gedurende de dag?

Zo ja, wanneer en hoe lang?

Zijn er verdere bijzonderheden wat betreft slapen?



Activiteiten

Zijn er bijzonderheden bij het zwemmen?

Zo ja, welke?

Op welke manier verplaatst je je over langere afstanden?
LopenElectrische rolstoelHandbewogen rolstoel

Indien dit lopend is, maak je dan gebruik van de volgende hulpmiddelen?
Kruk(ken)LooprekRollatorGeen hulpmiddel

Welke afstand kan je afleggen?
50 meter100 meter500 meter1 kilometer2 kilometer3 kilometer4 kilometer5 kilometer of meer

Hoe lang kan je lopen?
5 minuten10 minuten15 minuten30 minuten45 minuten1 uur1,5 uur2 uur of meer

Welke afstand kan je in de rolstoel afleggen?
50 meter100 meter500 meter1 kilometer2 kilometer3 kilometer4 kilometer5 kilometer of meer

Hoe lang kan je in de rolstoel rijden?
5 minuten10 minuten15 minuten30 minuten45 minuten1 uur1,5 uur2 uur of meer



Overige

Beschik je over aangepast vervoer (*)

Heb je er bezwaar tegen dat foto’s c.q. video-opnamen, die gemaakt zijn tijdens activiteiten van Typisch, worden gebruikt voor promotie op de website, Facebook en in presentaties? (*)

Heb je nog andere informatie die voor ons van belang kan zijn, of wil je nog ergens dieper op ingaan? Dan kan je dat hier invullen



Nadat je je hebt aangemeld nemen wij contact met je op om je beter te leren kennen. We gaan samen kijken welke mogelijkheden er voor jou zijn en wanneer we onze eerste activiteit samen gaan inplannen.

Aanmelden als vrijwilliger

Wil je je aanmelden als vrijwilliger dan hebben we een ander formulier voor jou. Volg de link hieronder om op de juiste plek uit te komen.

Vrijwilligers

Onze Vrienden

Stichting Wigwam
Stichting REVI

We zijn onze vrienden dankbaar voor al hun hulp en goede samenwerking. Wil jij ons ook helpen dan kan dat op verschillende manieren. Zo kan je je inzetten als vrijwilliger en zijn er verschillende sponsor mogelijkheden. Uiteraard kan je hierover ook direct contact met ons opnemen.